A 'Lesão do Ligamento Cruzado Anterior no Atleta Jovem' é o primeiro livro FPF, com cunho científico da Portugal Football School e da Unidade de Saúde e Performance e que fará parte da coleção multidisciplinar 'Livros FPF', aberta a qualquer estilo de publicação literária ou científica, desde que apresente como denominador comum o futebol. 

Record apresenta-lhe em primeira mão um dos capítulos da obra, coordenada por Basil Ribeiro, que pode ser comprada por 12 euros na loja oficial da Federação. 

Introdução

No passado, as lesões intrassubstância do ligamento cruzado anterior (LCA) em crianças e adolescentes eram consideradas raras e o equivalente pediátrico à lesão do LCA no adulto seria a fratura-avulsão das espinhas da tíbia. Contudo, com o aumento da prática desportiva de competição, com crescentes padrões de treino e de exigência, a incidência de lesão do próprio LCA na criança e no adolescente tem aumentado significativamente. Tal como no adulto, um joelho com instabilidade do pivô central está mais exposto ao risco de lesão meniscal e cartilagínea,2 conduzindo a uma degradação articular precoce. Este aspeto é ainda mais complicado na população pediátrica, devido à dificuldade das crianças em cumprirem as limitações de atividade exigidas na maioria dos protocolos de tratamento conservador. Além do tratamento conservador, as possibilidades de reparação cirúrgica em pacientes com imaturidade esquelética incluem: técnicas «poupadoras» da fise, técnicas parcialmente transfise de crescimento e técnicas completamente transfise de crescimento. Atualmente, a maioria dos autores defende que o tratamento das lesões do LCA deve ser realizado numa perspetiva individualizada, adaptada às características específicas do paciente, às suas exigências funcionais e adaptada à experiência do cirurgião: um tratamento a la carte. Esta afirmação é particularmente verdadeira na população pediátrica. Os riscos do tratamento nesta população incluem a possibilidade de alterações iatrogénicas do crescimento ósseo e um risco de falência globalmente superior ao verificado no adulto.

História clínica e sintomas

A compreensão do mecanismo de lesão («como e quando ocorreu a lesão»), presenciado ou descrito pelo paciente ou acompanhante, fornece uma informação fundamental para o diagnóstico e a orientação do estudo subsequente." As crianças com lesão do LCA descrevem frequentemente um pop audível, ao qual se segue dor, uma sensação de instabilidade e uma incapacidade funcional (por vezes, não conseguem manter-se em pé). A hemartrose instala-se em minutos ou horas. Esta pode obviamente causar limitação da mobilidade, que pode persistir por semanas. Uma hemartrose aguda ocorre em cerca de 47% das crianças entre os sete e os 12 anos e em cerca de 65% dos adolescentes.

A evolução natural da lesão isolada do LCA decorre no sentido da ausência de dor e da recuperação de mobilidade completa, o que permite realizar a maioria das atividades do quotidiano. Contudo, a sensação de instabilidade, acompanhada ou não de dor ligeira, limita a participação em atividades desportivas mais exigentes, sobretudo quando requerem mecanismos de pivoting, mudança de direção em velocidade ou salto. Estes episódios recorrentes de instabilidade aumentam o risco de lesões articulares subsequentes, nomeadamente lesões meniscais ou osteocondrais, e aumentam o risco de degradação articular precoce.

Avaliação clinica do ligamento cruzado anterior no atleta jovem

O exame clínico continua a ser um ponto fundamental e insubstituível na avaliação de um joelho lesionado. Este começa pela avaliação do padrão de marcha, pelo alinhamento dos membros inferiores, pela pesquisa de atrofias musculares (por ex., a fusão ao nível do quadricípite no membro afetado). Devem ser subsequentemente avaliados de forma sistemática ambos os joelhos, começando pelo joelho «saudável» (se for o caso), atrasando o despertar de dor ou de desconforto causado pelo examinador, o que pode, subsequentemente, diminuir a colaboração da criança no exame. A avaliação deve ser sempre bilateral, comparando ambos os membros. A avaliação global inclui a pesquisa de hemartrose, derrame, mobilidades, palpação da interlinha articular e pontos de inserção tendinosa e ligamentar periarticular, avaliação patelofemoral, avaliação do alinhamento e da instabilidade em valgo ou varo ou outras condições musculoesqueléticas concomitantes.

A quantificação da instabilidade é considerada um ponto-chave no sucesso do tratamento das lesões do LCA. As manobras clínicas mais frequentemente usadas são o teste de Lachman (considerado o mais sensível) e o teste de pivot-shift (considerado o mais específico). Contudo, o teste de gaveta anterior continua igualmente a ser muito comum.

O teste de Lachman é um teste de movimento passivo desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital. É efetuado com o paciente em decúbito dorsal e com o joelho a 20-30° de flexão. O examinador deve colocar uma mão na coxa do paciente para a estabilizar e outra na tíbia, com o polegar na tuberosidade tibial. É aplicada uma força de translação anterior na tíbia. Se o LCA estiver intacto, impede o movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur (Lachman duro). A translação anterior da tíbia associada a um fim de movimento mole indica um teste positivo. O examinador deve sempre repetir o teste no joelho contralateral. Pode ser descrito em três graus (num esquema de cruzes) ou como: duro, duro-retardado ou mole (francamente positivo e sugestivo de rotura). O teste de gaveta anterior é um dos mais conhecidos e mais utilizados e também um dos mais fáceis de executar: apesar de não ter grande sensibilidade, nem especificidade, tem algum valor se reforçar o resultado de outros testes. O exame é executado com o paciente em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90°. Pode ser efetuado com as duas mãos na tíbia ou, sobretudo em crianças, com uma mão na tíbia e outra na coxa. De forma similar ao teste de Lachman, é aplicada uma força de translação anterior na tíbia e a avaliação do resultado é também efetuada de forma similar.

A manobra de pivot-shift, apesar de ser a mais específica, é bastante difícil de executar numa criança lesionada. Com o doente em decúbito dorsal, a anca é passivamente fletida em cerca de 30°. O examinador coloca-se numa posição lateral em relação ao paciente, do lado do joelho examinado. A parte inferior da perna é controlada com uma das mãos e induz 20° de rotação interna da tíbia. Deixa-se o joelho «cair» para extensão completa. A mão oposta segura a parte lateral da perna ao nível da articulação tibioperonial superior e aumenta a força de rotação interna. Enquanto se mantém a rotação interna, é aplicada uma força em valgo, ao mesmo tempo que o joelho é lentamente fletido. Se a posição da tíbia em relação ao fémur reduzir enquanto o joelho é fletido em 30 a 40°, ou se uma subluxação anterior for sentida durante a extensão, o teste é positivo para instabilidade. Estão descritas várias formas de executar esta manobra (por ex., Losee, Noyes, Jakob, Hughston). A quantidade de força aplicada tem significativa variação intra e interexaminador. A aplicação de forças combinadas de valgo e rotação interna é mais precisa para reproduzir a subluxação ântero-lateral associada a uma instabilidade do LCA. Apesar do que foi atrás referido, o exame clínico manual é muito difícil de quantificar, é operador-dependente e tem baixa fiabilidade interexaminador, mesmo no adulto. Essas dificuldades são ainda maiores no caso concreto das crianças, pois é sabido que estas têm globalmente uma laxidez superior aos adultos e, muitas vezes, são mais difíceis de conquistar para colaborar e permanecer «relaxadas» durante a execução destas manobras. A avaliação cinemática do joelho é muito afetada pelo estado de consciência e pode ser particularmente difícil «conquistar» uma criança para esta avaliação. A título de exemplo, Sta-nitski et al. verificaram que a manobra de pivot-shift foi positiva em 98% das crianças e dos adolescentes anestesiados com insuficiência do LCA, mas foi positiva apenas em 35% deles quando acordados. Este teste pode ser particularmente difícil de executar numa criança acordada, particularmente se esta sentir dor ou receio do momento de instabilidade. No sentido de tentar ultrapassar as limitações dos testes manuais, têm sido feitas 'várias tentativas de avaliação assistida por instrumentos. O KT-1000/2000 (MEDmetric Corp., San Diego, CA, USA) e o Rolimeter (Aircast, Vista, CA) têm sido amplamente difundidos para tentar objetivar a avaliação pelo teste de Lachman. Outra das tendências em estudo é a avaliação dinâmica combinada com raio-X, ecografia ou ressonância magnética (RM). Tentando igualmente avaliar objetivamente o teste de pivot-shift, têm sido tentados mecanismos de robótica e dispositivos eletrónicos (incluindo iPad). Contudo, estes são métodos ainda em fase de investigação.

Conceitos básicos de estudo imagiológico da lesão do ligamento cruzado anterior no atleta jovem

O estudo de rotina inclui sempre o protocolo de RX em carga com incidências de face, perfil, incidência de túnel («Rosenberg») e axial da rótula. O estudo por eixo longo em carga dos membros inferiores é também fundamental para aferir dismetrias ou desvios angulares. O estudo radiológico permite estudar o estado das cartilagens de crescimento (idade óssea). Pode permitir detetar a lesão de Segond, lesões epifisárias, osteocondrais ou até corpos livres. O estudo da chanfradura e outros fatores de risco morfológicos podem ser avaliados. Estes incluem o aumento da báscula da bacia, o aumento da anteversão dos colos femorais, a diminuição da amplitude da chanfradura e o aumento do tilt tibial. A TC pode ser útil na deteção de lesões da espinha da tíbia e na identificação de fraturas ou avulsões concomitantes, além de no planeamento de qualquer cirurgia de revisão, pois permite o estudo dos defeitos ósseos dos túneis prévios.

Para crianças e adolescentes, está recomendado o recurso à RM para o diagnóstico definitivo, sobretudo pelas dificuldades já descritas no exame físico. Além de poder confirmar a lesão do LCA, permite avaliar também a possibilidade de lesões concomitantes. Entre os sinais primários da rotura do LCA na RM estão: um curso anormal do ligamento, um sinal anormal do mesmo ou até uma interrupção das suas fibras com gap visível. Casos de diagnóstico particularmente difícil são os de fratura cartilagínea das espinhas da tíbia associadas a uma insuficiência do LCA.

Tratamento conservador ou cirúrgico? Resultados, prognóstico e riscos

É reconhecida a necessidade de estudos multicêntricos internacionais e a criação de registos para um melhor entendimento das reais implicações das lesões do LCA na criança e no adolescente. Existe um grande desconhecimento quanto a fatores de risco modificáveis para lesão do LCA na população pediátrica. As estratégias de prevenção, incluindo ó treino propriocetivo e o reforço neuromuscular, provaram já o seu valor nos adolescentes, mas existe menos informação relativamente à população pediátrica e são necessários estudos nesse sentido. Também a eficácia de protocolos de reabilitação na população infantil está pouco estudada.

Resultados do tratamento conservador

Até à década de 90, existia uma tendência a favor do tratamento conservador das lesões de LCA em pacientes com imaturidade esquelética, pelo receio de se causar perturbações do crescimento pela cirurgia. Contudo, vários estudos recentes, incluindo a meta-análise, favorecem a estabilização precoce em relação ao tratamento conservador ou diferido a longo prazo. Após um tratamento conservador, ou muito tardio, os pacientes apresentavam maior laxidez e instabilidade, além de menor retoma das atividades prévias e pior nível funcional, do que os doentes tratados precocemente de forma cirúrgica. Em crianças e adolescentes tratados conservadoramente por lesão do LCA, a instabilidade permanece em cerca de 90% dos casos e em 50-75% foram observadas lesões meniscais. Em casos com instabilidade persistente, foi observada a possibilidade de lesão progressiva de cartilagem articular. Num estudo, foram verificadas alterações radiológicas degenerativas em 11 de 18 casos com 51 meses de seguimento. É possível ainda o surgimento de insuficiências nas estruturas ligamentares periféricas que têm de atuar como estabilizadores articulares secundários. A taxa de retoma desportiva a alto nível após o tratamento conservador é também muito baixa, entre 5 a 41% dos casos.

Resultados do tratamento cirúrgico

Tendo por base a perceção sobre os resultados pouco satisfatórios do tratamento conservador, vários estudos, incluindo meta-análises recentes, visaram compará-lo com o tratamento cirúrgico. As técnicas de reparação das lesões intrassubstância do LCA em crianças e adolescentes podem dividir-se em três tipos principais (relativamente à colocação dos túneis):

— técnicas transepifisárias (os túneis atravessam as cartilagens de crescimento);

— técnicas extra-epifisárias, nas quais o enxerto contorna as placas de crescimento;

— técnicas epifisárias (os túneis são colocados nas epífises, mas sem afetar a placa de crescimento).

Podem ainda ser usadas técnicas parcialmente transepifisárias. Independentemente das técnicas usadas, no global, o tratamento cirúrgico precoce tem mostrado vantagens sobre o tratamento cirúrgico tardio ou sobre o tratamento conservador. Numa meta-análise recente, foram considerados seis estudos que compararam o tratamento conservador com o cirúrgico (envolvendo 217 doentes) e cinco estudos comparando reconstrução precoce com cirurgia diferida (considerando 353 pacientes). Nesta meta-análise, foi verificado que 13,6% dos pacientes tratados cirurgicamente apresentaram persistência de instabilidade (insuficiência do LCA), em comparação com 75% no grupo de tratamento conservador. Outra conclusão foi que o risco de lesão futura do menisco interno é 12 vezes superior quando se opta pelo tratamento conservador por oposição ao cirúrgico. As lesões meniscais ocorreram em 35,4% dos pacientes tratados conservadoramente e em 3,9% dos tratados cirurgicamente. Segundo o mesmo estudo, os doentes tratados conservadoramente não conseguiram retomar o mesmo nível de atividade prévio ao da lesão, enquanto este objetivo foi atingido em 85,7% dos sujeitos operados. Apesar do referido, os autores do estudo alertam para algumas limitações metodológicas em vários dos estudos publicados ao longo dos anos. Contudo, as conclusões favorecem a cirurgia precoce sobre a cirurgia tardia ou o tratamento conservador em termos de melhoria nas escalas funcionais e de satisfação dos doentes, menor risco de lesão meniscal e taxa de retoma do nível prévio de atividade.

Estes resultados reforçaram os publicados por Preiss et al. em 2012 numa meta-análise dedicada ao mesmo tema. Neste estudo, verificou-se que, pela escala de Lysholm, os doentes operados atingiram uma média de 96 pontos, enquanto os sujeitos a tratamento conservador obtiveram a média de 73. Os autores realçam o facto de as crianças e os adolescentes com lesão do LCA apresentarem um risco de fenómenos de instabilidade (giving away) que é o dobro do verificado em adultos com a mesma lesão. Por este facto, o risco de lesão meniscal e de cartilagem é bastante superior e já se verifica a partir das 12 semanas de lesão. Apesar do atrás exposto, o tratamento cirúrgico nestes casos é exigente, e deve ser efetuado por equipas com experiência e treino. Se, por um lado, o atrasar da intervenção aumenta-o risco de lesões secundárias, por outro, tem de ser considerada a imaturidade esquelética e a presença da placa de crescimento.

Indicação e momento adequado para o tratamento cirúrgico

A indicação cirúrgica em agudo só se coloca na presença de uma lesão meniscal instável (asa de cesto) que cause bloqueio articular ou uma fratura osteocondral importante com fragmento instável ou livre. Nestes casos, está recomendado o tratamento imediato do menisco e/ou da cartilagem e a reconstrução simultânea do LCA depende do estado inflamatório do joelho. Perante a existência de edema ou de sinovite muito marcados, o LCA deve ser reparado em segundo tempo. A motivação da cirurgia do LCA não deve ser a retoma desportiva ao mesmo nível, pois não existem ainda estudos suficientes que demonstrem que ela poderá garantir este tipo de resultado. Este facto deve ser discutido com a família e com os próprios.

A decisão do momento da cirurgia deve considerar as necessidades e o grau de maturação (idade esquelética) do paciente. Deve considerar-se, dependendo disso mesmo, que algumas técnicas usadas não conseguem uma reconstrução anatómica do LCA, que existem ainda algumas dúvidas sobre o que acontece ao enxerto do LCA durante o resto do processo de crescimento e que globalmente os resultados são mais difíceis de prever do que num adulto. Existem três períodos principais relativamente ao processo de crescimento e lesão do LCA em crianças:

— fase pré-pubertária, em que o potencial de crescimento do fémur distai e da tíbia proximal é alto e obriga ao recurso a técnicas pediátricas. Esta fase termina pelos 13 anos nas raparigas e pelos 15 anos nos rapazes;

— fase pubertária, em que o potencial de crescimento é menor, mas ainda existe de forma importante. Ou se trata as roturas com recurso a técnicas pediátricas ou se pondera atrasar um pouco a cirurgia, pois esta fase dura apenas cerca de um ano;

— fase adulta (por volta dos 14 anos nas raparigas e dos 16 anos nos rapazes), em que podem ser tratados como adultos.

A descrição das diferentes técnicas cirúrgicas é considerada fora do âmbito deste texto e é apresentada noutro capítulo desta obra.

Riscos do tratamento cirúrgico

Numa meta-análise relativa a 935 pacientes com média de idade igual a 13 anos, o risco de perturbações de crescimento verificado por cirurgia do LCA foi bastante baixo (cerca de 2%). Este risco depende, obviamente, da técnica cirúrgica e da fase de maturidade da criança. O risco de dismetria é menor quando a fixação do enxerto é feita longe da superfície articular. O risco de perturbações de crescimento é menor com o uso de enxertos de isquiotibiais do que com enxertos com pastilha óssea. A agressão cirúrgica pode causar um alongamento do membro operado (por irritação que leva a uma hipervascularização da cartilagem de crescimento), e pode causar um encurtamento (por excesso de tensão na placa de crescimento — efeito «teno-epifisiodese»). Existe um risco de genu valgum iatrogénico por agressão do fémur lateral. Mais rara, mas que também está descrita, é a possibilidade de ocorrer um genu varum, sem um mecanismo esclarecido, mas que poderá estar associado ao uso de blocos ósseos. Por lesão da parte mais anterior da placa de crescimento tibial (perfuração ou aquecimento durante a realização do túnel, ou também por efeito «tenho-epifisiodese»), pode ocorrer um genu recurvatum iatrogénico. Vários autores recomendam o uso de ortóteses para restrição do movimento (0-0-90°) nas primeiras 4-6 semanas, sobretudo em crianças abaixo dos dez anos de idade, para proteção da plastia. Contudo, o risco de artrofibrose é uma das principais complicações da reparação do LCA, inclusive neste grupo etário. São fatores de risco o uso de enxerto de tendão rotuliano, o género feminino e idades compreendidas entre os 16 e os 18 anos.

Conclusões

Nos últimos tempos, tem-se verificado um aumento da incidência de lesões intrassubstância do LCA em crianças e adolescentes. O diagnóstico destas lesões neste grupo etário, apesar de seguir os mesmos princípios das lesões em adultos, apresenta especificidades que o tornam mais difícil e exigente. O diagnóstico clínico, por ser genericamente menos fiável, é geralmente complementado com um estudo imagiológico, nomeadamente por ressonância magnética. Os estudos mais recentes têm favorecido o tratamento cirúrgico precoce sobre a cirurgia tardia ou o tratamento conservador, pelos melhores resultados funcionais e pela menor incidência de lesões secundárias do menisco e da cartilagem. Esse tratamento cirúrgico é influenciado pela maturidade esquelética, é geralmente difícil e exigente e deve ser efetuado por equipas experientes. Os riscos cirúrgicos têm vindo a diminuir pela melhoria das técnicas, mas continua a ter de ser considerada a possibilidade de perturbações de crescimento ou rigidez pós-operatória. O interesse crescente neste tema mereceu a criação de grupos de estudo específicos e espera-se que no futuro existam estudos de nível metodológico superior para permitir aumentar o nível de prova em vários tópicos.